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Strumenti di gestione del budget nel modello di Sanità Tedesca

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I risultati ottenuti negli ultimi trent’anni rispetto ai precedenti non sono di certo paragonabili; vere e proprie impennate dei trend degli anni ‘40 e ‘50 per quanto riguarda le condizioni di vita, le attese, la qualità dei servizi, l’accessibilità e l’attenzione delle istituzioni per un servizio universale, in piena armonia con le filosofie di management pubblico dei nuovi stati del welfare.

Non bisogna, però, cadere nell’errore di attribuire il merito alla quantità dei mezzi a disposizione, ma al buon utilizzo degli stessi.

Un ottimo strumento per descrivere il collocamento dei finanziamenti sanitari è la funzione di produzione dei servizi sanitari, calcolata dall’OCSE. Il gruppo Intesa San paolo ne ha ricostruita invece la progressione nel tempo utilizzando sempre il periodo che intercorre dal 1995 al 2005. L’insieme dei due studi, comparato all’analisi sull’andamento della spesa sanitaria, ci permette di definire cause, conseguenze e modalità di raggiungimento degli obbiettivi raggiunti e inoltre stabilire i criteri per quegli avvenire.

La funzione di produzione dei servizi sanitari si concentra principalmente sullo studio di cinque elementi, focalizzato nello specifico sulla loro incidenza, in termini percentuali, sui costi di produzione. Gli elementi sono:

L’incidenza del costo del lavoro;

La produttività (valore aggiunto/ costo del lavoro);

Beni intermedi;

Import;

Tassazione/ sussidi sul valore della produzione;

Il primo parametro ha visto una prima forte riduzione tra il 1995 e 2000, riduzione che si è di gran lunga ridotta nella seconda metà del periodo d’ analisi.

La sanità è sempre stata un’attività a forte intensità di lavoro, a causa del personale che rispetto alle altre classi lavoratrice richiede una formazione molto lunga ed impegnativa, che deve in seguito essere remunerata a dovere. Quindi è ovvio che la numerosità, e soprattutto la specializzazione della classe medica e di quelle classi operative di supporto, comportino un apporto monetario rilevante in termini di spesa. Il motivo della graduale riduzione del costo del lavoro sul budget sanitario, è da accreditare soprattutto all’avvento delle tecnologie avanzate e del veloce progresso dell’information-comunication-technology (ITC), che ha permesso alle organizzazioni sia private che no- profit, di ridurre i costi gestionali, eliminando o raggruppando funzioni svolte in precedenza da una moltitudine di persone. Ora possono essere compiute da una sola, o nel caso estremo da nessuna. L’avvento di computer sempre più potenti e di software sempre più specializzati nel rendere mansioni ripetitive e anti economiche (si pensi al costo di mantenimento delle strutture adibite a magazzini o archivi, sostituite da hard – Disk che occupano poco più di un block notes). Naturalmente l’equazione maggior utilizzo della tecnologia uguale a minori costi e maggiore efficienza lavorativa, ridà solo se si tralasciano i danni derivanti dalla diminuzione dei posti di lavoro. Inoltre a livello macroeconomico, la maggiore specializzazione della manodopera richiesta per l’utilizzo dei nuovi strumenti, aumenta i livelli di remunerazione che le nuove competenze giustificano.

Il trend negativo del primo fattore risulta, d’altro canto, fondamentale per la crescita della produttività del settore sanitario. La misurazione dei livelli di produzione viene osservata grazie al calcolo della produttività, studiando la relazione tra il valore aggiunto creato dalla spesa sanitaria rapportato alla quota di remunerazione della forza lavoro. Suddetto indice mostra come un contenimento dei costi, rende l’erogazione dei servizi notevolmente più efficiente ed efficace. A livello empirico si può notare come nello stesso decennio in cui si è registrato un andamento negativo dell’incidenza del costo del lavoro sulla spesa sanitaria (dal 50, 04 al 45,00 per cento), la produttività è aumentata dal 130 per cento del 1995 al 145,20 nel 2000 fino a raggiungere il suo picco massimo nel 2005 col 153,73 per cento.

La relazione tra le due grandezze è più che proporzionale dato che piccole riduzioni di spesa lavorativa generano picchi della produttività significativi. Questo perché le oscillazioni della produttività sono correlati anche ad altri fattori macroeconomici come gli investimenti in ricerca e sviluppo, l’utilizzo di nuovi macchinari, migliori strategie di pianificazione del lavoro e delle gerarchie, nonché l’utilizzo di strutture orizzontali di organizzazione ed il passaggio da una politica di Governament ad una di Governance.

L’utilizzo dei beni intermedi, terzo fattore rilevato per la programmazione di budgeting del settore, rappresenta uno snodo centrale per quanto riguarda il raggiungimento dei livelli di eccellenza dell’erogazione dei servizi.

Le grandi potenze come Cina e Stati Uniti, utilizzano i settori terziari e di real estate come moltiplicatori finanziari dell’investimento in sanità, pratica molto utilizzata anche nella realtà tedesca., Internalizzando parzialmente o totalmente alcuni processi a monte della catena di produzione o a valle per l’erogazione de servizi, riesce a creare valore aggiunto sia da un risparmio in termini di costi, sia in termini di annullamento delle asimmetrie informative presenti nel mercato. Le conseguenze immediate sono minori costi di produzione, maggiore coverage delle strutture e un minor costo dei servizi non coperti dalle assicurazioni. Nonostante l’intenzione da parte dei Lander di ridurre il numero di transazioni, tramite l’ acquisizione dei processi produttivi, le rilevazioni dell’OCSE mostrano una lenta discesa nel decennio di riferimento,data la preferenza ad integrare più il settore professionale che quello chimico farmaceutico.

Anche se a livello di studio statistico si colgono trend opposti rispetto a quelle nazioni che decidono di inglobare interi cluster produttivi farmaceutici, i risultati del lungo periodo per quanto concerne lo sviluppo dei beni intermedi derivanti dal terziario, non delude le attese nazionali.

Dato rilevante a favore di questa teoria è la ricchezza unitaria generata da investimenti in sanità e in settori correlati: si è rilevato che, nel momento in cui la correlazione tra il settore sanitario e un qualsiasi altro di supporto (telecomunicazioni, biochimica, biomedicina, finanza, giusto per citarne alcuni) sfiorava valori prossimi all’unità, l’investimento di un’ unità monetaria nel settore sanitario produceva un aumento del valore corrispondente al doppio del capitale investito,in entrambi i settori. Il settore intermedio, prevalentemente nei paesi dove le competenze statali sono alquanto limitate, l’interrelazione tra erogatori del servizio e fornitori dei mezzi adatti rappresenta il centro nevralgico della gestione organizzativa: creare rapporti duraturi, riuscendo a sfruttare competenze specialistiche d’imprese private ed esperienze lavorative focalizzate in determinati processi produttivi, favorisce lo sviluppo del servizio sanitario locale, in primis, e il benessere generale del paese.

Infine, le ultime due entità economiche che influenzano l’andamento della domanda sanitaria e che devono essere rilevate per la gestione del budget, sono le importazioni e la tassazione. Il livello d’import tedesco rimane abbastanza costante, risultando seconda (4, 33 per cento nel 2005) dopo il Regno Unito (8,42 per cento). Inizialmente la posizione della Germania verso il mercato estero era abbastanza timida (2,55 per cento d’importazione nel 1995) ma l’evoluzione del mercato internazionale e dei trasporti ha determinato un aumento iniziale del 2 per cento, che si è poi stabilizzato dopo il duemila. L’accesso a prodotti e servizi provenienti da tutto il mondo, è di certo una scelta allettante, se si pensa ai vantaggi di costo e di produzione che alcuni paesi possiedono (India, Cina, Giappone) derivanti da bassi costi di gestione o da manodopera poco retribuita rispetto agli standard europei. Nell’ esempio tedesco, è evidente come si sia preferito continuare a sviluppare a livello nazionale, limitando l’approvvigionamento estero solo a materiali che il territorio non può offrire.

Le ragioni sono principalmente due: la prima è prevalentemente culturale, poiché il popolo germanico è sempre stato molto coeso e legato alla propria “bandiera”, ha sempre preferito sviluppare conoscenze e innovazioni nel proprio paese ed esportarle, data comunque l’alta attenzione verso le università e i centri di ricerca in termini sia di regolamenti sia d’investimenti. La seconda, di carattere socio-economico, è la volontà di non esporsi a rischi internazionali (politici, geografici, dei mercati finanziari), data soprattutto la solidità economica su cui si basa la nazione, storicamente elastica e reattiva contro recessioni di qualsiasi entità.

Concludendo è interessante notare come la tassazione del reddito sanitario abbia carattere negativo, caratteristica unica tra i paesi europei e rilevata dall’OCSE anche nel Giappone. I motivi si ricollegano in generale alla cultura sociale della popolazione, a una tassazione che non permette alcun tipo di evasione, ma ancor di più a un popolo che non tenta nemmeno di evadere il fisco. Lo stato può dunque garantire maggiori servizi a minor costi e nel caso specifico della sanità, non è necessario alcun prelievo fiscale, permettendo in tal modo di poter riutilizzare le liquidità in avanzo per il progresso del settore stesso.

Valerio Franceschini

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