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Ordinamento ed obiettivi dell’SSN Giapponese

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Ad oggi il Giappone conta 127’707’867 cittadini, distribuiti per il 75% nelle aree metropolitane. Rappresenta la seconda nazione per avanzamento tecnologico e la terza per quanto riguarda l’economia. Il sistema di governo è basato su una monarchia costituzionale affiancata da un Parlamento con poteri prevalentemente legislativi chiamato “Dieta Nazionale del Giappone”. Basato su un sistema bicamerale, il Parlamento giapponese è composto dalla Camera dei Rappresentati e dalla Camera dei Consiglieri, che svolgono insieme le principali funzioni legislative dello Stato; il potere esecutivo è attribuito al Primo Ministro e al Consiglio di Gabinetto da lui eletto.

Per quanto concerne l’organizzazione del sistema sanitario, le principali funzioni di planning sono attribuite al Ministro della salute. Tra i compiti principali del Ministro, vi è quello di regolamentare i settori della sanità. In primo luogo creando i giusti presupposti per il buon funzionamento amministrativo e, di conseguenza, sviluppare un insieme di regole che favoriscano, da un lato un’ equa erogazione dei servizi e dall’ altro una crescita costante del settore.

Per di più ha il compito di coordinare i rapporti con i settori industriali di supporto, farmaceutico e con le maggiori istituzioni private. Infine oltre a provvedere per la maggior parte dei compiti di ordine generale, fissa le cosiddette Commissioni di struttura, attraverso il “Medical Fee Table” un meccanismo di controllo e revisione ad ampio spettro riguardo gli sviluppi delle politiche sanitarie in corso, nonché del funzionamento delle maggiori strutture sanitarie e della tutela della classe medica.

il Ministro della Salute inoltre determina le Commissioni per i farmaci attraverso il “NHI drug price list”, fissandone i prezzi e le modalità di erogazione a livello nazionale tramite le strutture ospedaliere stesse.

Il territorio giapponese è diviso in quarantasette prefetture. Ogni prefettura ha il compito di amministrare il territorio di competenza disgiuntamente dalle altre, ma sempre in coerenza con i principi dettati dal Governo centrale che ne tutela l’indipendenza attraverso un rapporto sussidiario prettamente verticale. Nel settore sanitario le prefetture gestiscono direttamente le strutture pubbliche adibite all’erogazione dei servizi, oltre che regolamentare anche partecipazioni dei sistemi di cura privati. D’altro canto i compiti delle amministrazioni locali sono molto più limitati rispetto ai maggiori sistemi sanitari europei: gli amministratori hanno principalmente la funzione di interpretare correttamente le direttive generali del Ministero, tradurle in obiettivi intermedi e operativi, e implementare una pianificazione tesa al raggiungimento di questi ultimi, e come vedremo in seguito, senza porre particolare attenzione alla gestione dei fondi o al contenimento dei costi operativi.

Al livello internazionale, l’organizzazione delle politiche sanitarie è di competenza dell’“Asian Pacific Healts Account Network” (APHNW). L’organico è formato da un insieme di partnership di esperti regionali, governativi e non, interessati al mantenimento e allo sviluppo del sistema di accounting della sanità nazionale.

L’obiettivo generale è quello di provvedere alla creazione di un forum per le collaborazioni regionali e per il funzionamento dei meccanismi di dialogo e scambio sulle nuove tecnologie a disposizione dei governi asiatici. In tal modo i risultati raggiunti singolarmente nelle gestioni interne di tutela della sanità sono a disposizione degli stati membri e adottati come modelli di ispirazione per i processi di problem solving.

L’ultimo anello della catena organizzativa e gestionale del servizio sanitario è occupata dalle compagnie assicurative che collaborano con il Ministero, operando secondo le linee guida dettate dal governo centrale. Le maggiori compagnie assicurative sono in particolare la Kokuho National Health Insurance con più di quarantacinque milioni di sottoscriventi addetta alla copertura delle classi lavorative agricole, indipendenti e dei disoccupati. La seconda compagnia assicurativa è la Employees’ Health Insurance che include la sezione Shaho, 32,58 milioni di cittadini con specializzazione per i dipendenti delle grandi aziende e multinazionali, e la Government-Managed Health Insurance per i lavoratori delle piccole medie imprese, che registra 37,58 milioni di assicurati. Oltre ad esse vi sono compagnie minori per settori specifici, affiliate per lo più con sindacati d’impresa, e le assicurazioni che appartengono al comparto privato, più competenti per quanto riguarda malattie croniche, che richiedono lunghi periodi di degenza o cicli di cure frequenti, ma molto più care rispetto alle assicurazioni pubbliche.

Il sistema può essere sintetizzato principalmente su due livelli gerarchici molto distinti: lo Stato e le Prefetture, che utilizzano i sistemi assicurativi pubblici, per ottenere una copertura ad ampio raggio, sfruttando i vantaggi di costo del settore no profit, e le compagnie private, che mettono a disposizione competenze specifiche ed un maggior apporto economico garantito dalla ricerca del profitto.

Infine l’ APNHA coordina i rapporti e i programmi sanitari tra le Nazioni asiatiche del Pacifico generando un tasso di crescita sanitaria esponenziale grazie alla condivisione dei modelli e dei risultati raggiunti dai singoli paesi aderenti al progetto.

La crescita economica del Giappone, ha prodotto un effetto domino su tutti i settori del comparto pubblico, generando sia nuove politiche gestionali, efficienti e attente al contenimento dei costi, sia situazioni in cui il management non garantisce la giusta attenzione agli sprechi e ad un’ organizzazione adatta ai bisogni della popolazione.

Nel settore sanitario si palesa un vero e proprio paradosso manageriale: la domanda dei servizi è altamente surclassata dall’offerta e la qualità di questi non raggiunge i livelli registrati in Europa e nei paesi occidentali. Nonostante i deficit descritti, le attese di vita in Giappone sono le più alte nel mondo, con un tasso di mortalità 9.54/1000 abitanti, la popolazione in generale gode di un ottimo stato di salute grazie ad una dieta equilibrata. Il tasso di obesità è uno dei più bassi e livelli d’istruzione e di reddito adeguati per mantenere un regime alimentare sano e bilanciato. Il consumo di tabacco è contenuto anche se la percentuale di adulti che fumano è la quinta più alta nel mondo, statistica bilanciata da un consumo di alcol relativamente basso.

Ad oggi il sistema sanitario giapponese sta affrontando una serie di sfide impegnative. L’aumento del reddito, il cambiamento tecnologico e l’invecchiamento della popolazione, esercitano una pressione al rialzo sulla spesa per il settore sanitario, che sta crescendo a velocità sempre più elevate rispetto alla produzione.

Con il settore pubblico responsabile dell’86 per cento della spesa sanitaria, il Governo ha tentato di limitare i costi di erogazione in linea della strategia in materia di bilancio.

Negli ultimi anni, vi è una crescente insoddisfazione per la qualità dell’assistenza sanitaria. L’introduzione di medicinali e nuovi farmaci nel mercato mondiale impiegano tempi due o anche tre volte più lunghi per essere rilasciati in quello giapponese, rallentamento dovuto alla sfiducia verso il mercato occidentale. Naturalmente grazie ad internet l’informazione non è più locale ed è possibile ottenere informazioni su cure o medicinali sperimentati in tutto il mondo. Il cittadino ritiene inefficiente una gestione pubblica non elastica alle innovazioni nel resto del mondo, soprattutto se si parla di cure che possono essere meno care e più efficacie.

Un altro snodo della nuova gestione sanitaria è rappresentato da una grave disparità delle cure d’emergenza, a seconda se attivate nei centri urbani o nelle zone rurali.

Anche tra le regioni stesse, lo squilibrio dei livelli di assistenza genera malcontento tra i cittadini, che preferiscono boicottare una struttura per un’altra anche a fronte di spese elevate per il trasporto.

Infine il sistema assicurativo non è in sintonia perfetta con l’idea di copertura universale. Sempre più spesso le compagnie registrano riduzioni delle entrate da reinvestire nel settore, causate dal mancato pagamento dei premi da una grande porzione della popolazione. I cittadini che non ne usufruiscono periodicamente preferiscono “risparmiare” la loro quota, assumendosi il rischio di non essere tutelati economicamente in caso di necessità medica. Di conseguenza si crea un dislivello tra le attese delle assicurazioni, in termini di previsioni di entrata e uscita e di organizzazione dei servizi, e l’effettivo flusso di cash flow positivo previsto in base alle sottoscrizioni iniziali degli utenti.

L’obiettivo principale dello Stato è di garantire un accesso equo, necessario e sufficiente e un servizio medico a tutta la popolazione a costi di erogazione e di pagamenti relativamente bassi. L’approccio descritto ha portato il sistema ad affrontare un ridimensionamento delle procedure coperte dalle assicurazioni pubbliche: fanno parte dei tagli le cure mediche avanzate non previste dall’insurance system, i farmaci senza prescrizione, gli infermieri privati, i check up medici, le cure odontoiatriche non assicurate e le assistenze a lungo termine. Inoltre il premio assicurativo copre solo il trattamento delle malattie e non la prevenzione di queste. Sempre dai dati forniti dall’OCSE si nota come la profondità della copertura assicurativa ricopra una delle posizione più basse tra i paesi presi in esame.

In linea con la particolare attenzione alla parità di trattamento, ciascun’istituzione fornisce essenzialmente lo stesso servizio per i pazienti con medesimo disagio, lasciando poco spazio per l’acquisto di servizi premium o trattamenti speciali, garantiti d’altro canto, dalle assicurazioni private (con una controparte economica non indifferente).

È difficile garantire un servizio ad hoc e mantenere un livello equo di trattamento tra tutti i bisogni, senza non creare malcontento nella popolazione che, nel periodo necessario a equilibrare servizi diversi per malattie o necessità diverse, possono perdere fiducia nelle istituzioni pubbliche.

Valerio Franceschini

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